Dentiste Marseille 10e Drs Nicolas, Pierre MOHENG
et Sacha FLORENS

Chirurgiens-dentistes à MARSEILLE

10 avenue Comtesse Lily Pastré
13010 MARSEILLE

+33 4 91 35 24 68

cabinetmoheng@gmail.com

ACCUEIL
CABINET
ACCES
URGENCE
CONSEILS
VIDEOS
REALISATIONS
QUESTIONNAIRE PRE-RDV
CONTACT
PRENDRE RDV

Accès au questionnaire pré-RDV

Questionnaire pré-rdv

Informations personnelles

Nom

Prénom

Âge

Téléphone

Souffrez-vous de problèmes cardiaques, pulmonaires, rénaux ou hépatiques ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Présentez-vous un diabète non équilibré ?

Oui

Non

Avez-vous une pathologie ou traitement qui baisse votre immunité ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Avez-vous un autre problème de santé ?

Oui

Non

Si oui, précisez

Votre taille en cm

Votre poids en kg

Etes-vous enceinte au 3ème trimestre de grossesse ?

Oui

Non

Non applicable

À ce jour et dans les 3 dernières semaines avez-vous eu un des symptômes suivants

Aucun

Perte de goût brutale

Perte d’odorat brutale

Maux de gorge

Diarrhées

Difficulté respiratoire

Toux sèche

Courbatures

Céphalées

Nausées, vomissements

Fièvre ( > 38°C)

Dans les 14 derniers jours, avez-vous été en contact étroitement avec

Une personne présentant les signes ci-dessus ?

Oui

Non

Une personne diagnostiquée COVID-19 ?

Oui

Non

Avez-vous été diagnostiqué positif au COVID-19 ?

Oui

Non

Nombre de jour depuis la fin de la fièvre

Nombre de jour depuis la fin de la difficulté respiratoire

Nombre de jour depuis le début des symptômes

Envoyé !

Erreur serveur

Dentiste Marseille 10e Drs Nicolas, Pierre MOHENG et Sacha FLORENS

10 avenue Comtesse Lily Pastré
13010 MARSEILLE

+33 4 91 35 24 68

Liens

Politique de confidentialité et charte cookie
Mentions légales
Conditions Générales Utilisation
Charte déontologique
Ordre national
Annuaires chirurgiens dentistes

En savoir +

Hygiène & Asepsie
Honoraires & remboursement

Coordonnées

Rechercher

Création par

Connexion